Sullivan在1981年首次描述了用于治療OSA的持續氣道正壓通氣（CPAP，本文指單水平固定壓力呼吸機），₁這使患者免于因氣管造口術或無效的咽喉成形術而發生的氣道改變，單水平呼吸機無疑是OSA治療的一場革命。到1985年，正壓通氣呼吸機擁有一個龐大且快速增長的商業市場。盡管許多阻塞性睡眠呼吸暫停患者可以從正壓通氣呼吸機呼吸機中受益，但仍有一些患者難以忍受單水平呼吸機，這也是為什么人在遭遇呼氣壓力負荷時很難呼氣的主要原因。 Sanders及其同事在1990年通過開發雙水平呼吸機（雙水平呼吸機（BPAP））解決了這個問題，這種正壓通氣方式可以獨立調節吸氣和呼氣壓力，并且與單水平壓力治療相比，可以降低呼氣壓力負荷。₂ Sanders繼續證明雙水平呼吸機（BPAP）是OSA的有效療法。從那時起，對于無法耐受單水平呼吸機治療的患者，雙水平呼吸機（BPAP）被用作OSA的二線治療。很大程度上是因為雙水平呼吸機（BPAP）比單水平呼吸機昂貴，許多睡眠醫學臨床醫生在開始治療OSA時選擇單水平呼吸機。如果患者不能忍受單水平，醫生將切換到自動調壓單水平呼吸機（這將降低平均壓力）或雙水平呼吸機（BPAP），從而降低呼氣壓力₃。

然而，睡眠呼吸暫停領域中尚未解決的問題之一是哪些患者真正受益于雙水平呼吸機和單水平呼吸機。睡眠呼吸暫停的患病率較高，對單水平呼吸機的耐受性較差，但令人驚訝的是，我們對哪些患者可能會被雙水平呼吸機（BPAP）替代單水平呼吸機進行更好的治療尚無一個清晰的認識。一種解釋可能是這些療法之間的比較性試驗很少，而早先最大的比較試驗表明，對于新的OSA患者，單水平呼吸機和雙水平呼吸機（BPAP）之間沒有顯著差異。₄ 我們通常將雙水平呼吸機（BPAP）用作“挽救”對于不能耐受單水平呼吸機患者的替代治療，而不是一線治療，因此只有少數研究將其作為重點。_5,6

Schwartz及其同事在本期《臨床睡眠醫學雜志》上發表的研究為一組以雙水平呼吸機（BPAP）作為二線研究的OSA患者提供了一種新的雙水平治療方法_[7]。在繁忙的VA睡眠實驗室對大量患者進行雙水平呼吸機治療的回顧性分析，為哪些患者最終從雙水平呼吸機中受益這一最大的問題提供了一些有趣的見解。

使用臨床和睡眠實驗室有關的全面VA管理數據庫，他們發掘出2513例接受單水平呼吸機或雙水平呼吸機（BPAP）的患者的數據。在回顧性分析中，確定了這些受試者的基線協變量因素，并隨后客觀地評估了治療依從性。作者的研究具有以下主要目標：

在睡眠實驗室中診斷為OSA的患者中確定初始雙水平呼吸機（BPAP）處方的相關性。

確定從單水平呼吸機切換到雙水平呼吸機（BPAP）的相關性。

確定雙水平呼吸機（BPAP）比單水平呼吸機的依從性是否更好，以控制患者差異。

作者發現，基線水平的BMI升高、充血性心力衰竭的診斷、血液CO2升高、OSA的嚴重程度升高、最低點SpO2降低、COPD的診斷以及通過Charlson合并癥指數測得的合并癥數量增加、 Epworth嗜睡量表評分與最初接受雙水平呼吸機（BPAP）以及初始單水平呼吸機處方后從單水平呼吸機轉換為雙水平呼吸機（BPAP）均顯著相關。通過逐步Logistic回歸分析進行的進一步分析發現，BMI、呼吸暫停低通氣指數、COPD、年齡和最低點SpO2是接受雙水平呼吸機（BPAP）作為初始處方或首次接受單水平呼吸機后接受第二處方的獨立預測因子。神經學診斷和較高的血液CO2的存在是隨后從單水平呼吸機變為雙水平呼吸機（BPAP）的獨立預測因子。

在檢查對治療的依從性時，作者發現雙水平呼吸機（BPAP）患者比單水平呼吸機使用者具有更好的依從性。從2周到30個月的每個時間點，雙水平呼吸機（BPAP）使用者的治療方法均比接受單水平呼吸機的患者多10個百分點。對于開始使用雙水平呼吸機（BPAP）作為首個處方的患者以及在單水平呼吸機“失敗”后轉而使用雙水平呼吸機（BPAP）的患者也是如此。應該注意的是，為此比較選擇的指標是患者每晚使用大于4小時的百分比而不是平均每晚使用時間。

這項研究對治療OSA的臨床醫生意味著什么？首先，臨床醫生應該問：“這些患者和我的患者相似嗎？”答案會因患者所在的地點而異。這項研究是對美國最大的VA醫院之一的單水平呼吸機和雙水平呼吸機（BPAP）經驗的回顧性分析，人群的平均年齡接近60歲。男性和高加索人也占絕大多數（95％）（86％）。這是一個COPD和CHF患者人數多于非VA睡眠實驗室平均水平的人群。該人群可能比社區睡眠實驗室習慣見到的年齡更大且“更苗條”。該研究也是回顧性的，因此存在偏見，可以通過前瞻性隨機試驗使偏見最小化。

盡管如此，這項研究強調了臨床醫生在確定哪種療法最適合其患者時應考慮的幾個重要方面。這項研究是迄今為止最大數量的嘗試，旨在闡明雙水平呼吸機（BPAP）在OSA治療中的作用。先前的雙水平呼吸機（BPAP）文獻使許多臨床醫生知道雙水平呼吸機（BPAP）和單水平呼吸機實質上是等效的，并且由于單水平呼吸機便宜，因此比雙水平呼吸機（BPAP）更受人們的青睞。_3,4。而不是那些可能比單水平呼吸機更受益于雙水平呼吸機（BPAP）的患者。本研究并未回答“ 雙水平呼吸機（BPAP）是否比單水平呼吸機更好？”的問題，但確實為我們思考了一個問題：如果單水平呼吸機的試驗不能提供充分的治療，那么對于患者來說，無論是最初還是以后，雙水平呼吸機（BPAP）可能是PAP治療的更好選擇。 

在這一點上，對于比其他OSA患者更重、年齡更大、患有COPD或氧飽和度更低的患者，考慮雙水平呼吸機（BPAP）似乎是合理的。這些患者似乎對雙水平呼吸機（BPAP）的治療依從性優于對單水平呼吸機的依從性。這項研究的重要性在于，它突出了一組明確的OSA患者，對于他們來說，在治療過程中盡早開始雙水平呼吸機（BPAP）而不是等他們單水平呼吸機失敗后再考慮雙水平呼吸機（BPAP）在臨床上有意義的。這帶來了治療效率的問題。設備的成本是選擇治療時要考慮的一個問題，但是盡快為患者提供最佳治療也很重要。

雙水平呼吸機（BPAP）不是一線治療，在OSA患者中一開始就考慮雙水平呼吸機（BPAP）治療不符合當前的臨床指南。₃因此，在實際使用PAP方法時應謹慎。但是，如果進一步的研究證實了Schwartz及其同事的發現，那么更新PAP治療指南可能是明智的。當然，這需要時間和進一步的研究。但是，感謝Schwartz及其同事，我們現在對在OSA患者中何時使用雙水平呼吸機（BPAP）治療有了更清晰的認識。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2013;9(4):337-338.）

參考文獻

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