病例討論：非正統的CPAP呼吸機使用模式
病例及問題
一名47歲男性白天過度嗜睡被診斷為輕度阻塞性睡眠呼吸暫停（呼吸暫停 - 低通氣指數8），并在開始治療后進入我們的睡眠障礙診所進行常規隨訪。在PAP滴定試驗期間，他已經開始接受CPAP呼吸機，壓力為6厘米水柱，加熱加濕，呼氣壓力釋放2，延時升壓時間15分鐘，以及基于他的偏好的口鼻面罩界面。他報告說他的機器或界面沒有任何問題。他的白天疲勞癥狀得到了顯著改善。審查從他的CPAP呼吸機跟蹤系統下載的數據顯示，呼吸暫停 - 低通氣指數為4.0，統計所有夜晚有77％的夜晚使用> 4小時，平均每天在大量漏氣時間內使用4小時48分鐘。
問題：根據依從性下載（圖1），您應該給患者什么建議？
A.由于嚴重漏氣而執行面罩更換。
B.建議他周末不要喝酒，因為看起來他正在開機使用，但他要么沒有得到良好的密封，要么忘記戴上面罩了。
C.沒有任何變化，繼續目前的治療。
D.他的CPAP呼吸機治療失敗了，應該考慮使用口腔矯治器。
我們的策略：
C.沒有任何變化，繼續目前的治療。
討論
隨著CPAP呼吸機依從性的提高，死亡率、生活質量和白天嗜睡等結果指標得到改善。1,2盡管CPAP呼吸機數據跟蹤系統可以用最小化的數據在機器上顯示改善OSA結果或改善CPAP呼吸機依從性，但從CPAP呼吸機跟蹤系統下載數據并詳細審查已成為阻塞性睡眠呼吸暫�；颊呖v深護理不可或缺的一部分。關于CPAP呼吸機依從性跟蹤系統的ATS聲明表明可以可靠地確定CPAP呼吸機依從性，但是這些系統的殘留事件（呼吸暫停/低通氣）和漏氣數據不易解釋。此外，這些參數的定義因制造商不同而有所差異。3
圖2反映了一周內的正常使用模式，圖3顯示了從CPAP呼吸機跟蹤系統獲得的該患者的典型周末使用模式。他會在周五晚上（安息日開始）開機。然后他會允許他的機器一直運行到安息日結束（星期六晚上）。在此之后，他將恢復在使用期間的正常模式。依從信息圖形上的黑線和使用時間圖形的圖案對應于大量漏氣或機器正在打開但未戴上面罩?。綠色條表示設備的使用情況，當天的總和是≥4小時的使用量。紅色條表示當天使用<4小時的使用情況。使用時間模式欄旁邊的數字表示使用CPAP呼吸機的小時數和分鐘數，下一個數字表示CPAP呼吸機開機狀態的小時數（例如，圖3：機器開啟18小時，患者一共使用它7小時9分鐘）。
圖4是從使用數據模式和周六使用的相應漏氣圖形中獲取的另一個周末。紅色條表示星期五（即<4小時）的最小使用量。漏氣圖形的顏色編碼包括黑色，代表漏氣、未檢測到呼吸；淺綠色代表大量漏氣；深綠色代表面罩正常；藍色線表示與y軸相對應的漏氣量，單位為升/分鐘。同樣，漏氣數據可能難以解釋。例如，漏氣圖的第二部分顯示面罩佩戴正常，但具有相對較大的漏氣量，如藍線所示。然而，就在這次漏氣之后，代表大量漏氣的淺綠色區域與LPM方面的相對小的漏氣相關聯。使解釋更加復雜的是，黑線可能表示CPAP呼吸機正在開啟但未戴好，或者是非常大的漏氣導致機器無法檢測到患者的呼吸。
下載的右側數據顯示患者使用機器的小時數，然后是機器開機的小時數。不幸的是，我們下載的數據有一部分時間是機器被關掉的時間。圖5顯示了一個典型的下載，說明患者使用時間（左側數字）和機器總運轉時間（右側數字）。圖4顯示了黑線與漏氣計算無關的事實，因為設備認為它沒有連接到病人。因此，患者可能使用機器治療并且可能有未報告的非常大的漏氣。在這種情況下，機器總的運轉時間一定大于患者實際使用時間。有人可能會說這個事實可能至少在某種程度上存在于我們的案例中，而且改變患者面罩的決定也可能被認為是恰當的。重要的是，在數據下載的數據摘要中報告的大量漏氣時間對應于漏氣時間大于給定壓力的預期漏氣的兩倍，并且不一定包括如上所述表現為黑線的極大量漏氣量。
盡管有限的文獻支持使用CPAP呼吸機數據跟蹤系統，但不應機械地使用這些系統。使用該技術的醫生在進行臨床決策時應熟悉數據管理軟件益處和知曉當前系統的局限性。我們的輕度睡眠呼吸暫停患者白天癥狀總體改善。鑒于他的輕度呼吸暫停，我們正在為他治療，并進一步改善癥狀。進一步降低他已經正常的AHI是沒有必要的。我們需要在臨床環境中解釋他每天4小時48分鐘的平均大量漏氣，并且知道廠家的漏氣數據收集可能不夠精確。雖然患者確實在非周末時有短暫的大量漏氣（如黑線所示），但他沒有抱怨漏氣影響他使用CPAP呼吸機的依從性，并且AHI為正常值。因此，我們認為不需要進一步的干預。鑒于他的臨床改善并且沒有關注或抱怨CPAP呼吸機使用問題包括漏氣，我們采取的策略是不用進行任何改變繼續當前的治療。
（葉妮摘自J Clin Sleep Med 2014;10(11):1241-1243.）
參考文獻
1
Campos-Rodriguez F, Peña-Griñan N, Reyes-Nuñez N, et al., authors. Mortality in obstructive sleep apnea-hypopnea patients treated with positive airway pressure. Chest. 2005;128:624–33. [PubMed]
2
Antic NA, Catcheside P, Buchan C, Asdfasd, et al., authors. The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness, quality of life, and neurocognitive function in patients with moderate to severe OSA. Sleep. 2011;34:111–9. [PubMed Central][PubMed]
3
Schwab RJ, Badr SM, Epstein LJ, et al., authors. An official American Thoracic Society statement: continuous positive airway pressure adherence tracking systems. The optimal monitoring strategies and outcome measures in adults. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:613–20. [PubMed]
